Aanmeldingsformulier
Hervind je zelf


Reis:
Aantal personen
Andere namen
   
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geslacht man vrouw
Emailadres
Telefoonnummer:
Geboortedatum
Beroep
Huwelijke staat gehuwd ongehuwd
samenwonend
Medicijnen
Dieet ja nee
zo ja, welk?
Hoe komt u aan onze reizen?
Sinds wanneer bent u met uw bewustwordingsproces bezig?
1. Wat spreekt u aan in onze reizen?
2. Wat verwacht u van deze reis?
3. Heeft u nog bijzonderheden?
4. Kunt u aangeven met welke verliezen u te maken heeft?
5. Wil bewust worden van:
6. Ik ben groenontwerper en wil graag:
7. Wie is de contactpersoon thuis
8. Wat is zijn of haar telefoonnummer
Tijdens de reis krijgt u handvaten uitgereikt waarmee u bewuster wordt van uzelf.
Datum
Plaats
Emailadres